Nedenstående skema bedes udfyldt og underskrevet af din læge i forbindelse med optagelse på Idrætsskolen
Navn:
Alder:
Højde:
Vægt:
BT:
Puls:
Grundsygdom
Hjertestatus:
Hjertesygdomme: Nej/Ja
St.c:
Lungestatus:
Lungesygdomme: Nej/Ja
St.p:
Andre relevante sygdomme: Nej/Ja
Relevant medicin:
Har de ovennævnte fysiske forhold og medicin betydning for deltagelse i normal idrætsundervisning:
Nej/Ja:
Er der begrænsninger for deltagelse i normal idrætsundervisning:
Nej/Ja
Andet
Underskrift:
Dato: Stempel
